INTERACCIONES ENTRE HIERBAS Y MEDICAMENTOS

Los productos fitoterápicos se estiman que alcanzarán para el mercado europeo en el año 2001 los u$s 1.375 millones¹. Para USA el mismo mercado representó en el año 1996 u$s 3.240 millones, con 60 millones de personas consumidoras de hierbas para el tratamiento de trastornos considerados menores: alergias, quemaduras, gripe, distimias, cefaleas, insomnio, sín­drome premenstrual y sofocos de la menopausia².

Estudios llevados a cabo en USA³ y Australia⁴ indican que son cada vez más las personas que emplean tratamientos alternativos o comple­mentarios de salud en los que incluyen plantas medicinales. Existen varias razones para ello, entre las que se destacan la menor peligrosidad o de reacciones adversas respecto a los pro­ductos de síntesis.

Productos herbarios licenciados como medicinas en el Reino Unido están suje­tos a estrictos controles sobre sus rótulos, no estando permitido realizar manifesta­ciones que aleguen tratamientos de enfermedades a menos que la eficacia clínica haya sido probada por trabajos científicos y aprobados por la Agencia de Control de Medicamentos (MCA).

En cambio cada producto tiene per­mitido alegar que puede contribuir al alivio de un determinado síntoma siem­pre que esté sustentado bibliográfica­mente. La mayoría de los productos herbarios disponibles para el público en general en el Reino Unido no están autorizados como medicamentos, por lo que no tienen las exigencias legales de éstos. Aunque no está autorizado imprimir indicaciones médicas de uso que expre­sen actividad terapéutica en los rótulos, existe con mucha frecuencia abun­dante material acompañante que sugiere las propiedades medicinales de sus ingredientes.

Así el paciente/consumidor es el que debe decidir o seleccionar cada produc­to herbal vendido como OTC (over the counter) para tratar sus dolencias. De esta manera el uso de plantas medici­nales en Europa, sus requisitos legales y procedimientos que afectan su calidad, seguridad y eficacia han sido revisados previamente⁵.

Está bien establecido que pacientes que toman más de un fármaco pueden experimentar interacciones medica­mentosas que pueden comprometer su salud⁶.Las interacciones farmacodinámicas suelen ocurrir entre dos drogas que posean efectos farmacológicos similares o antagónicos. Algunas interacciones se han observado en drogas que puedan alterar la natural farmacocinética generando alteraciones de la absorción, distribución, metabolismo o excreción de otras drogas. Interacciones entre dos drogas pueden resultar inocuas para una mayoría de personas, pero para una minoría suelen ser muy perjudi­ciales. Estas interacciones no solo se dan entre dos drogas, sino también con ali­mentos, bebidas, etc.

Por ejemplo:
a) Alcohol
Aumenta el efecto anticoagulante de la warfarina y los efectos sedantes de antidepresivos. El inhibidor AGE conocido como verapamilo empleado en el tratamiento del angor pectoris, arritmias e hipertensión arterial puede incremen­tar los niveles de alcohol en sangre.

b) Jugos de Cítricos
El jugo de pomelo incrementa la con­centración plasmática de algunas dihidropiridinas bloqueadoras de los canales de calcio tales como nifedipina, empleada como antianginoso y antihipertensivo.

c) Quesos, habas, levaduras
El contenido en tiramina de alguno de ellos puede interactuar con drogas inhibidoras de la monoaminooxidasa (IMAO) como fenelzina (antidepresivo), pudiendo ocasionar aumentos de la pre­sión arterial y cefaleas pulsátiles. La combinación de preparados herbales puede contener ingredientes que interactúen entre sí. Un ejemplo de ello puede ser tomado de la Farmacopea China con la monografía del liquorice o regaliz (Glycirrhiza glabra) el cual se incluye comúnmente en varias mezclas para reducir la toxicidad de algunos de los ingredientes⁷.

Existe una limitada información disponible en la literatura que haga mención entre interacciones entre hier­bas y medicamentos^8-9. El hallazgo de un estudio toxicológico a lo largo de cinco años entre fármacos y suplemen­tos dietarios ha sido reportado por la Unidad de Medicina y Toxicología del Guy's & St. Thomas' Hospital de Londres¹⁰.

Los estudios fueron basados sobre reportes del Servicio Nacional de Información sobre Intoxicaciones de Londres, el cual sobre 1200 casos infor­mados, se estableció en 785 de ellos alguna asociación probable, pero sólo 12 fueron fehacientemente confirma­dos. Entre los hallazgos figuraron reacciones alérgicas, trastornos hepáticos y envenenamientos con metales pesados a partir de algunos productos asiáticos. Entre los productos herbarios involu­crados figuraban sedantes conteniendo valeriana (Valeriana officinalis) y/o pasionaria (Passionaria spp.) los cuales produjeron somnolencia, trastornos gastrointestinales y disturbios hepáticos¹⁰.

Preparados herbarios laxantes fueron reportados como causales de dolores cólicos abdominales y diarreas en algunos pacientes. Relativamente pocos casos (4) involucraron de manera directa interacciones entre remedios de síntesis y fitoterápicos, destacando entre ellos: extractos de papaya (Carica papaya) y warfarina (se incre­mentaban los niveles plasmáticos de warfarina); harpagofito (Harpagophytum procumbens) y warfarina; ginkgo (Ginkgo biloba) y diuréticos tiazídicos y aceite de onagra (Oenothera biennis) con anestésicos¹⁰. En general, las hier­bas pueden potenciar o antagonizar la eficacia de un tratamiento como así también incrementar la toxicidad propia de una droga de síntesis.

Sistema Digestivo
La eficacia de antiácidos o antiul­cerosos puede verse afectada en algu­nas personas que consumen extractos con castaño de Indias (Aesculus hippocastanum) el cual se comporta como irritativo del tracto digestivo. Por otra parte es posible que la actividad de laxantes sintéticos puede ser potenciada (como así también la de sus efectos adversos) por el uso concomitante de sen (Cassia angustifolia).

Sistema Cardiovascular
No se ha asegurado que el empleo de la hierba conocida como espino albar (Crataegus oxyacantha) interactúe con cardenólidos, antiarrítmicos o beta-bloqueantes.

Asimismo, la coadministración de diuréticos como diente de león (Taraxacum officinalis) puede poten­ciar la actividad de diuréticos de sínte­sis. Esto hay que tenerlo en cuenta en especial en pacientes añosos que son los más sensibles a la acción de diuréticos.

Hierbas que puedan alterar la pre­sión arterial (Panax ginseng), presentar efecto diurético (Taraxacum officinalis) o generar actividad mineralocorticoide (Glycirrhiza glabra) pueden alterar los beneficios de una terapia antihipertensiva.

Cualquier hierba con propiedades car-diotónicas, antihipertensivas o hiperten-soras, puede interferir con drogas vasodilatadoras coronarias en base a nitratos (dinitrato de isosorbide) y con agentes bloqueadores de los canales de cal­cio (nifedipina).

Los niveles de lípidos en sangre general­mente reducidos con hipolipemiantes sin­téticos, pueden verse afectados por el empleo concomitante de alfalfa (Medicago sativa).

Un relativo número de hierbas con­tienen aminas simpaticomiméticas como por ejemplo el perejil (Petroselínum sativum) y así aumenta el riesgo de desarrollar hipertensión arterial con el uso simultáneo de dro­gas que también tienen acción simpaticomimética (isoprenalina, efedrina). Como droga anticoagulante la warfarina es uno de los fármacos más empleados, pero puede ser antagonizada o potenciada por el empleo de un largo número de hierbas⁶. Entre ellas, la angélica (Angélica archangelica) contiene cumarinas con propiedad anticoagulante, mientras que por el contrario la agrimonia (Agrimonia eupatorio), ha sido reportada con actividad coagulante. Por su parte, la aspirina incrementa el riesgo de hemorragia en tratamientos con warfarina, lo cual hace pensar que hierbas que contienen salicilatos como el sauce (Salix alba) pueden comportarse de manera similar. Incluso dosis terapéu­ticas de ajo (Allium sativum) no son recomendadas en personas con bajo tiempo de coagulación, debiendo tomar precauciones aquellos que van a iniciar una terapia anticoagulante⁵.

Sistema Nervioso Central:
Hipnóticos y ansiolíticos pueden interactuar con hierbas sedantes (Passiflora coerulea, Valeriana officinalis) o con aquellas estimulantes (Panax ginseng).

El aceite de prímula (Oenothera biennis) puede potencialmente manifes­tar un cuadro de epilepsia del lóbulo temporal, debiendo extremar recaudos los pacientes que toman epileptogénicas como las fenotiazinas. Hierbas anti­depresivas como el hipérico (Hypericum perforatum) pueden interferir con la actividad antidepresiva de drogas de síntesis; de igual modo acontece con hierbas sedantes las cuales pueden interferir con la actividad analgésica y antiepiléptica de otras drogas sintéticas.

Sistema Endocrino
Hipoglucemiantes, corticoides y anticonceptivos orales pueden interac­tuar con hierbas medicinales. La alfalfa (Medicago sativa) presenta actividad hipoglucemiante mientras que del harpagofito (Harpagophytum procumbens) se ha reportado actividad hiperglucemiante. Es posible que la coadministración de estas hierbas pueda interferir con la terapia hipoglucemiante convencional. El Panax ginseng y el trébol rojo (Trifolium pratense) con­tienen compuestos con actividad hor­monal lo cual puede interferir con tratamientos hormonales sexuales incluyendo la terapia anticonceptiva.

Las interacciones entre diferentes drogas pueden ocasionar desde pequeños hasta graves trastornos en diferentes grupos de pacientes. Algunas drogas presentan un pequeño rango terapéutico (dosis terapéutica cercana a la dosis tóxica) como sucede con la fenitoína, en tanto otras drogas requieren sumos cuidados en los dosajes o administra­ciones a largo plazo: anticoagulantes, antihipertensivos, antidiabéticos, etc.

Generalmente son ellas las que mayormente están involucradas en interacciones medicamentosas, siendo los pacientes con insuficiencia renal, hepática o ancianos los más expuestos.

Los profesionales de la salud quienes prescriben este tipo de drogas deberían estar al tanto del uso con­comitante de hierbas por parte de sus pacientes, lo cual incide en cuadros tóxicos inexplicables o en la pérdida de la eficacia esperada. Programas de docencia a profesionales de la salud deben ser necesarios e instaurados por las propias autoridades sanitarias.

....................................................................
1.   Fahishi   A.:  Complementary   medicine.   Vol.   1. London: Financial Times and Health Care Puhlishing, 1996.
2.  Johnston G. A. Market report. Herbalgram 1997; 40:52.
3.  Eisenberg D.M., Kessler R.C., Foster C., Norlock FE., Calkins D.R., and Delbana) TL.: Unconventional medicine in fhe United State. Prevalence, costs and patterns of use. New England Journal of Medicine. 1993; 328: 246S2.
4.   Maclennan   A.,   Wilson   D.H.   and   taylor   A.: Prevalence  and  cost  of  alternative  medicine   in Australia. London: Mintel International Group. 1997.
5.  Newall C.A., Anderson L.A. and Phillipson J.D.: Herbal Medicines: A guíele for health-care profession-als. London: The Pharmaceuticat Press. 1996.
6.  Mehta D.K. (editor). British National Formulary. British    Medical    Association    and    the    Royal Pliarmaceutical Society of Great Britain. London: The Pharmaceutical Press, 1998.
7.  Anón. Pharmacopeia of the Peoples Republic of China. Committee on Pharmacopeia of the Peoples Republic   of   China,   Guang   Dong   Science   and Technology Publish. House, Guang Dong, 1992.
8.  Anderson L.A. and Phillipson J.D.: Herbal medi­cine, education and the pahrmacist. Pharm. Journal. 1985; 236: .3035.
9. DArcy, PF Adverse reactions and interactions with herbal medicines. Part II. Drug interactions. Adverse Drug React. Tbxicol. Rev. 1993; 12: 147-62.
10.   Shaw  D.; León C.; Koler  S. and Murray  V: Traditional remedies and food suppíements. A five year toxicological study. (1991-1995). Drug Safety. 1997; 17:342-356.

Carol A Newall and J David Phillipson
Centre for Pharmacognosy, The School of Pharmacy,
University of London, 29-39 Brunswick Square,
London, WC1N 1AX